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간단한 무릎수술 받으러 갔다가 숨져
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마취의가 수술후 딴 환자용 마약성진통제 투여

 

간단한 무릎 수술을 받기 위해 시드니 북서부 맥콰리 병원으로 갔던 50대 환자가 마취전문의의 실수로 딴 환자에게 투여하려던 강력한 아편 계열의 진통제 처방이 내려진 후 수 시간 만에 사망했다.

 

5일 시드니 글리브 검시관 법정에서 시작된 폴 라우(54) 씨 사인규명을 위한 심리에 따르면 스키 애호가인 라우 씨는 2015년 6월18일 왼쪽 무릎의 인대재건수술을 받으러 맥콰리병원으로 갔다.

 

두 자녀의 부친인 그는 수술을 성공적으로 받고 회복실로 옮겨졌다. 진통제를 거의 복용하지 않은 그에게는 통증 완화를 위해 옥시코돈과 파라세타몰 알약이 처방될 예정이었다.

 

그러나 그의 진료차트가 다른 환자의 것과 혼동되면서 강력한 마약성 진통제인 펜타닐 패치와 환자가 조절하는 펌프가 처방됐다. 그 결과 그는 6월19일 이른 시간에 다중약물독성으로 숨지고 말았다.

 

검시관측 변호인 커스튼 에드워즈 씨는 병원 직원들이 초기의 처방 과실을 발견하여 라우씨의 생명을 건질 수 있었던 기회가 15차례 이상 있었으나 모두 놓쳐버렸다고 밝혔다.

 

그러한 과실 중의 하나는 약물을 뒤바꿔 처방했던 마취 전문의가 그날밤 병원으로 돌아와 라우씨가 펜타닐을 투여받고 있는 것을 보았으나 다른 누군가가 처방한 것으로 생각했다는 것이다.

 

의료사고 이후 징계를 받은 간호사들과 약사들도 과실을 눈치채지 못했다. 에드워즈 씨는 "간단한 수술이어서 그는 다음날 퇴원할 것으로 기대했으나 사망하고 말았다"고 말했다.

 

의료과실을 빚은 마취전문의는 오리슨 킴 씨로 그는 만성통증 문제를 갖고 있던 "어려운" 여성환자에 앞서 그날 끝에서 2번째 환자로 라우씨 수술을 담당했다.

 

마취의는 펜타닐 패치를 사용하며 고관절 치환수술을 받고 있던 여성환자 수술 도중 라우 씨의 전자 파일을 열었다. 수술후 정맥주사 처방을 잊은 것을 간호사가 상기시켰던 것으로 보인다.

 

그러다가 여성환자의 혈압과 심장박동수를 체크하게 되면서 3분 정도 컴퓨터를 떠나 있게 됐다. 컴퓨터로 돌아왔을 때 그는 여성환자 차트를 보고 있는 줄 알고 그녀에게 수술후 투여할 약물을 (라우씨 차트에) 입력했다.

 

치명적 실수는 6월18일 자정 직후 주니어 간호사가 라우씨를 체크하러 갔다가 그가 반응을 보이지 않고 가쁜 숨을 몰아쉬는 것을 보고서야 발견됐다. 간호사가 도움을 구하고 돌아와보니 맥박이 잡히지 않았다.

 

'코드 블루'(심정지) 긴급상황 경보가 내려졌으나 코드 블루 팀은 그가 마약성 진통제 과다투여 부작용을 겪고 있을 가능성을 알고 있지 못했다. 에드워즈 씨는 "라우씨 목숨을 구할 수 있는 마지막 비극적 기회였다"고 지적했다.

 

검시법정 심리는 4일간 계속된다.

reporter@hojuonline.net
2018-02-09 11:10:35
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